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Diabetes mellitus gestacional DMG (Diabetes del Embarazo)

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de la sección: Salud


Concepto
Se define como una alteración de la tolerancia a la glucosa que se inicia o se reconoce durante el embarazo.
Aproximadamente un 7% de los embarazos tiene este tipo de complicación, dando como resultado más de 140.000 casos anuales en Norteamérica.
La valoración del riesgo de padecer este tipo de diabetes debería de realizarse en la primera visita prenatal.
Mujeres con alto riesgo de padecer DMG deberían realizarse un test de glucosa lo antes posible para detectar cualquier posibilidad de padecerla. Si no se encuentra ninguna evidencia durante el primer examen, se recomienda realizar otro entre la 22 y 26 semana de gestación.


Se consideran mujeres con bajo riesgo de padecer DMG:

  • Quienes tienen menos de 25 años de edad,
  • Tienen peso normal antes del embarazo,
  • Pertenecen a grupos étnicos de baja prevalencia de DMG,
  • No tienen antecedentes familiares,
  • No tienen historia de alteración de la tolerancia a la glucosa


Se consideran mujeres con alto riesgo de padecer DMG

  • Tener antecedentes familiares de primer grado con Diabetes Mellitus,
  • Pertenecer a grupo étnico de alto riego de DMG (Afro-americana, Americana India, Asiática Americana, Hispánica/Latina, o Isleños del Pacifico),
  • Tener mayor de 25 años,
  • Tener obesidad,
  • Tener historia de intolerancia a la glucosa o historia previa de DMG,
  • Tener antecedentes obstétricos desfavorables: muerte fetal sin causa aparente, dar a luz un bebe de gran tamaño, bebe con defectos congénitos

No se sabe exactamente las causas de la diabetes gestacional pero existen algunos indicadores del porque de su existencia.
La diabetes del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina por parte de las células del organismo, la que es de igual magnitud en la embarazada normal que en la diabética, pero es tres veces mayor que la observada fuera del embarazo.

La placenta es la encargada de proveer nutrientes y agua al feto en crecimiento, y produce varias hormonas para mantener el embarazo. Algunas de estas hormonas como el estrógeno, cortisol y el lactógeno de la placenta humana pueden bloquear la acción de la insulina de la madre en el organismo, es decir tienen efectos bloqueadores o contra regulador (en contra) en la insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina haciendo que la madre tenga más difícil el empleo de esa insulina.
La diabetes gestacional empieza cuando el organismo no es capaz de producir y utilizar toda la insulina que se necesita durante el embarazo. Sin la suficiente insulina, la glucosa no puede abandonar el torrente circulatorio y ser convertida en energía en el interior de las células, de manera que se acumula en la sangre, aumentando sus niveles, dando como resultado hiperglucemia.

Al inicio del embarazo
El aumento de la secreción placentaria de estrógenos y progesterona induce una hiperplasia (aumento en la cantidad celular) en las células beta del páncrea( células productoras de insulina), lo cual produce un aumento de la secreción de insulina, aumento del uso de glucosa y disminución de los niveles de glucemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean significativas.

Segundo y tercer trimestre
A medida que la placenta crece, se producen más de estas hormonas placentarias y la resistencia a la insulina aumenta. Se da un aumento de la demanda de nutrientes por parte del feto lo que hace que se movilicen los depósitos de glucosa materna y se estimula la glucogenolisis hepática (liberación de glucosa a partir del glucógeno del hígado).
Normalmente, el páncreas es capaz de producir la insulina adicional necesaria para superar la resistencia a la insulina, pero cuando la producción de insulina no es suficiente para contrarrestar el efecto de las hormonas placentarias, el resultado es la diabetes gestacional.

La mayoría de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia periférica mediante un aumento significativo de la secreción de insulina basal ( no estimulada, secretada entre comidas, noche y ayuno) y la estimulada con alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensación se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnósticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situación se hace más evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contrarregulación y el aumento del requerimiento de insulina.


Diagnóstico
El diagnóstico de diabetes mellitus gestacional se establece mediante:

  • Prueba de sobrecarga oral con 50 gramos de glucosa:
    Determina que pacientes necesitan una prueba de tolerancia a la glucosa. Consiste en la administración de 50 gramos de glucosa y la determinación de la glicemia a la hora post sobrecarga, independientemente de la condición de ayuno. Se define como prueba positiva una glicemia igual o superior a 140 mg/dl. Tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 87%.
    Es recomendable realizar la prueba de sobrecarga oral con 50 g. de glucosa a todas las embarazadas entre las 22 y 26 semanas de gestación.
    Si la prueba es positiva, efectuar un test de tolerancia a la glucosa.

  • Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.):
    Constituye la prueba diagnóstica más aceptada en la actualidad.
    Se efectúa con la embarazada en reposo con un ayuno entre 8 y 14 horas y sin restricción de hidratos de carbono en los tres días previos. La gestante debe ingerir una solución de 75 o100 gramos de glucosa. Se toman muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres horas postsobrecarga. Tambien se realiza una pesquisa de glucosa en orina (glucosuria) en cada muestra.

    ADA OMS,
    Consenso Europeo
    NDDG
    Tiempo TTOG carga
    de 100 gr.
    TTOG carga
    de 75 gr.
    TTOG carga
    de 75 gr.
    TTOG carga
    de 100 gr.
    Basal 95 95 105
    1 Hora 180 180 190
    2 Horas 155 155 140 165
    3 Horas 140 145

    ADA: American Diabetes Association
    TTOG: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa
    OMS: Organización Mundial de la Salud
    NDDG: Diabetes Data Group

    La presencia de dos o más valores alterados establece el diagnóstico de diabetes gestacional. Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patológico y la paciente será manejada como diabética gestacional.

  • Glicemia de ayuno:
    Es la prueba más frecuentemente realizada.
    El diagnóstico se plantea con un valor que exceda los normales, repetido en dos ocasiones, en la primera mitad del embarazo. Determina estados diabéticos si la glicemia de ayuno es > 126 mg/dl o si una glicemia cualquiera es > 200 mg/dl.
    De esta forma, la paciente quedará diagnosticada como Diabética gestacional.


Consecuencias de la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) en el bebe
La DG se manifiesta en los últimos meses del embarazo donde ya el bebe está perfectamente formado. La DMG no causa defectos de nacimiento como los que se ven en madres con diabetes previa al embarazo.
Las complicaciones que pueden darse principalmente en el bebe son:

  • Macrosomía o peso elevado en el momento del nacimiento: son bebes con peso mayor a 4 Kg. Los niveles de glucosa en la madre se encuentran elevados a consecuencia de la diabetes. El exceso de esta glucosa pasará al bebe por medio de la placenta. Por el contrario la insulina no puede atravesar la placenta. El bebe tiene más cantidad de glucosa de lo normal. Esto causa que el páncreas del bebe se estimule aumentando la secreción de insulina (para trasportar la glucosa al interior de las células) que contribuye a aumentar el crecimiento y el desarrollo del bebe. El bebe recibe más energía de la que necesita y este exceso de energía se trasforma en grasas.
  • Hipoglucemia neonatal: en el momento de producirse el parto, se interrumpe el paso de glucosa de la madre al bebe que existía a través de la placenta mientras que el bebe sigue consumiendo glucosa debido al exceso de insulina que tiene. Por ello puede presentar niveles bajos de glucosa en sangre dando hipoglucemia lo cual le trae otras complicaciones (decaimiento, temblores, hipotonía muscular)
  • Traumatismos: ocurren debido al tamaño aumentado del bebe al nacer y cuando se dan por vía vaginal habitual pudiendo sufrir alguna fractura en clavículas o parálisis del plexo braquial (nervios del hombro y miembro superior). Ante ello se recomienda un parto con cesárea ante el presumible tamaño aumentado del bebe.
  • Otras complicaciones: el bebe puede presentar dificultad para respirar ya que el exceso de insulina o glucosa en el bebe puede producir un retraso en la maduración de los pulmones. Así mismo puede darse hipocalcemia (baja concentración de calcio en sangre) dando síntomas similares a la hipoglucemia. También puede presentar un retraso en la maduración del sistema que elimina la bilirrubina resultando en una ictericia neonatal (coloración amarillenta de la piel por acumulación de bilirrubina)
  • Diabetes: los bebes con exceso de insulina pueden convertirse en niños obesos y en su adultez pueden desarrollar diabetes tipo 2. El hecho de que la madre tenga DMG no significa que le niño nazca con diabetes.


Consecuencias de la DMG en la madre
La madre puede tener ciertas complicaciones durante la DMG pero afortunadamente con un buen control de la glucemia estas complicaciones pueden ser evitadas.

  • Infecciones del tracto urinario: son muy comunes en mujeres con DMG. Son producidas por bacterias cuyo crecimiento se ve favorecido por el aumento de la glucosa en sangre (hiperglucemia).
  • Polihidramnios: término que se emplea cuando se presenta mayor cantidad de líquido amniótico que el normal. Puede favorecer el parto prematuro.
  • Cesárea: es común que se haga cesárea por el aumento de tamaño del feto (macrosomia)
  • Diabetes: si bien después del embarazo la diabetes desaparece en la mayoría de los casos (95%) existe riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2 en el futuro.
  • Preeclampsia: se caracteriza por hipertensión arterial y presencia de proteínas en sangre. Cursa con aumento de peso y sudoración en rostro, manos y pies.


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